Медики будут массово отказываться лечить сложных больных
С прошлой недели врачи дружно вывешивают у себя на страницах в соцсетях фото женщины в белом халате с хэштегом #яЕленаМисюрина.
Елена Мисюрина — врач, руководитель Гематологической службы ГКБ №52 Москвы. Сейчас она в СИЗО. 22 января Черемушкинский районный суд приговорил ее к двум годам лишения свободы по п. «в», ч. 2, ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека».
Медицинское сообщество возмущено и встревожено, случай с Мисюриной задел всех, о приговоре говорят в каждой поликлинике и больнице. Медики потрясены его безосновательностью и суровостью наказания. «МК» разбирался, что произошло.
Фото: соцсети
■ ■ ■
Кандидат медицинских наук, руководитель Гематологической службы ГКБ №52 Елена Мисюрина, по мнению следствия, «нарушила методику, тактику и технику выполнения трепанобиопсии, из-за чего причинила пациенту сквозные повреждения кровеносных сосудов, в результате через несколько дней он скончался».
Случилось это почти пять лет назад — летом 2013 года.
Трепанобиопсия костного мозга, которую она проводила, — рутинная диагностическая манипуляция. Мисюрина делала ее сотни раз.
Чтобы сделать анализ крови, надо проколоть иглой вену, потому что кровь — внутри вены, иначе ее не набрать. Чтобы сделать анализ костного мозга, надо проколоть кость и пройти в ее полость, потому что костный мозг внутри кости, иначе до него не добраться. Эта процедура и называется «трепанобиопсия».
Самое подходящее для нее место на человеческом теле — верхняя часть таза. Пациент ложится на живот, врач проводит обезболивание и при помощи специального инструмента — трепана — «ввинчивает» иглу в полость подвздошной кости. Затем осторожно вынимает иглу и вместе с ней 1–2 мл костного мозга, для исследования этого достаточно.
Клеточный состав добытого биоматериала анализируется под микроскопом. Раньше это делалось вручную: врач-диагност считал, сколько в образце хороших клеток и сколько больных, раковых, чтобы определить их соотношение. Именно оно показывает, в какой стадии болезнь, позволяя правильно выстроить лечение. Сейчас подсчет делает уже не человек, а компьютер. Но сам забор костного мозга проводит по-прежнему врач.
У пациента, которому летом 2013 года делала трепанобиопсию Мисюрина, был букет болезней: несахарный диабет, рак предстательной железы и миелофиброз — злокачественное гематологическое заболевание. Из-за миелофиброза ему и нужен был анализ костного мозга.
В Федеральном центре гематологии Минздрава у метро «Динамо» тем летом шел капитальный ремонт, пациенты с пробирками толпились на лестничных площадках, и надо было часами стоять в очереди. Вероятно, поэтому пациент поехал в специализированную частную клинику в Беляеве, где анализы можно было сделать быстро.
Частную клинику, куда он отправился, создал Андрей Мисюрин, муж Елены. В 2013 году она тоже там работала.
Процедура прошла штатно, пациент сам уехал из клиники на своей машине. А вечером у него заболел живот. Он поехал в коммерческую клинику сети «Медси». Там поставили диагноз — острый аппендицит. Спустя сутки его прооперировали. Но через два дня он скончался в реанимационном отделении частной клиники от внутреннего кровотечения.
Все умершие в стационарах негосударственных лечебных учреждений направляются на судебно-медицинскую экспертизу. Вскрытие должно производиться в патанатомическом отделении №6 Бюро СМЭ Департамента здравоохранения Москвы.
Но в данном случае правила были нарушены. Вскрытие производил прямо в «Медси» патологоанатом Мартынович А.И. — несмотря на то, что у клиники не было лицензии на такие мероприятия и в ней вообще не имели права проводить вскрытия.
Елена Мисюрина узнала обо всем этом только спустя полгода. В феврале 2014-го она получила запрос из Следственного комитета, проводившего доследственную проверку обстоятельств смерти пациента.
■ ■ ■
Уголовное дело в отношении Мисюриной было возбуждено в январе 2015 года по ч. 1 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», максимальное наказание — до двух лет лишения свободы. В январе 2016 года дело переквалифицировали, потому что по 109-й статье истек срок давности привлечения к уголовной ответственности. Мисюриной теперь предъявили обвинение по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека». Это более тяжкая статья, предусматривающая лишение свободы на срок до шести лет.
Расследование продолжалось почти пять лет. Мисюрина за это время перешла в московскую ГКБ №52 и создала там отделение трансплантации костного мозга.
Трансплантация костного мозга — спасение при онкологии органов кроветворения. Это супервысокотехнологичная медицинская помощь. Отделения, где она оказывается, на настоящий момент есть только в двух больницах Департамента здравоохранения Москвы (одна из них — как раз 52-я ГКБ), все остальные отделения — в федеральных медцентрах. Сколько жизней было спасено стараниями Елены Николаевны — не сосчитать.
Но заслуги Мисюриной для следствия — не аргумент. А аргументом стали показания патанатома «Медси» Мартыновича. Опираясь на них, суд пришел к выводу, что врач якобы ввела биопсийную иглу не в том месте, где следовало — в гребень правой подвздошной кости, а в область крестца. Это, по версии суда, привело к сквозному повреждению крестца пациента и кровеносных сосудов (правая верхняя ягодичная артерия и венозное сплетение малого таза), в результате чего после проведенной операции четыре дня спустя пациент скончался.
Смерть, как сочла судья, наступила от массивной кровопотери вследствие кровотечения из поврежденных при выполнении трепанобиопсии сосудов таза.
По мнению врачей — и в первую очередь гематологов, — эта версия не выдерживает критики. Кровотечение из поврежденных сосудов останавливают перевязкой этих сосудов. Хирурги «Медси», работавшие с пациентом, умеют это делать. И если бы все дело было в поврежденных сосудах, пациент у них не умер бы.
Умер он потому, что кровотечение было вызвано другой причиной — обвальным нарушением свертываемости крови. Упала она из-за резкого обострения болезни пациента — миелофиброза, перешедшего в острую стадию.
Вот как объясняет случившееся академик Андрей Иванович Воробьев, крупнейший российский онкогематолог: «В городе Москве, отлично обеспеченном службой крови с большими запасами любых компонентов крови, вдруг погибает больной от кровотечения из сосудов, якобы пораненных трепаном при проведении стандартной диагностической процедуры — трепанобиопсии.
Пусть будет правдой (хотя допустить это в опытных руках невозможно), что врач спутала подвздошную кость с крестцом, пусть (что крайне маловероятно и никем не наблюдалось) были трепаном ранены сосуды таза. Но перевязкой кровоточащих сосудов занимались на операции хирурги, сосуды они перевязывать умеют. Это бессмысленно подвергать сомнению. Почему же больной погиб от массивной кровопотери? От кровотечений из разорванных сосудов, даже при отрыве ноги взрывом, сегодня не умирают.
При этом хирурги в клинике, двое с половиной суток наблюдающие больного, открывшие брюшную полость, перевязывают все сосуды, казавшиеся им источником кровотечения. Безуспешно. Почему же погиб пациент? Потому что механическая остановка кровотечения из большого сосуда не останавливает кровоточивость из мелких сосудов, обусловленных нарушением — истощением факторов свертывания.
Вообще у этого случая стандартная ошибка. В свое время акушеры не знали ДВС (при ДВС-синдроме нарушается свертываемость крови. — Прим. ред.), называли маточное кровотечение после родов — «атоническим». За этим следовал комплекс лечебных мероприятий: массаж матки, перевязка сосудов, прошивание кровоточащих тканей, переливание крови, желательно «теплой», ампутация матки… Но если пациентка доживала до приезда специальной бригады, переливание 1–2–3 литров свежезамороженной плазмы молниеносно останавливало кровотечение.
Это и есть типичная картина ДВС-синдрома — диагноза, выставленного в стационаре пациенту. Выставленного, но не леченного единственным эффективным средством — свежезамороженная плазма внутривенно 1–2–3 литра».
Елена Мисюрина (третья слева) в компании коллег. Фото: соцсети
■ ■ ■
Коллеги Елены Мисюриной — сотрудники городской больницы №52 — разместили в Интернете письмо о необъективности следствия: «Были проведены экспертизы с привлечением самых известных специалистов и академиков в области гематологии, судебной медицины, патанатомии, хирургии, которые по представленным результатам отрицали наличие причинно-следственной связи трепанобиопсии, выполненной Еленой Николаевной, со смертью пациента через 3 суток в клинике «Медси».
Эти заключения не были приняты к рассмотрению судом.
Кроме того, в деле отсутствуют документированные материалы, необходимые для объективной оценки ситуации. И самый главный этап — аутопсия (посмертное вскрытие тела. — Прим. ред.) — проведен с нарушением всех законов и приказов в условиях коммерческой клиники «Медси», у которой вообще отсутствовала лицензия на данные виды услуг.
Не осталось объективно подтверждающих данных: фотоснимков во время вскрытия, нет описания входного отверстия после пункции, не проведено исследование сосудов, якобы поврежденных при проведении процедуры, нет установленного протокола операции, отсутствуют диски исследований, показания заинтересованных лиц сбивчивы и разнятся. И много чего еще, что не укладывается в понимание объективного рассмотрения».
Приговор Елене Мисюриной затронул все медицинское сообщество, потому что медики понимают: такая же история может случиться с каждым из них. Любая медицинская манипуляция может вызвать как прогнозируемые, так и непрогнозируемые последствия.
Если за непрогнозируемые последствия сажать врачей в тюрьму, кто захочет лечить?
Впрочем, позицию медиков разделяют далеко не все. Образ убийцы в белых халатах крепко-накрепко засел в наших головах. И раз уж следствию удалось поймать такого убийцу — самое время кричать ура.
«Самое страшное — реакция гражданского общества. Оно считает совершенно естественным уголовное наказание для врача, — объяснил «МК» Павел Бранд, бывший заместитель главного врача городской больницы №56, в настоящее время медицинский директор частной клиники. — Общество не хочет понимать, что в таких случаях, как дело Мисюриной, не может быть уголовной ответственности врача, потому что не было факта преступления. Это был несчастный случай. Общество требует ответственности врачей за несчастный случай.
Сейчас многие будут пытаться найти виноватых, сделать себе пиар. А нужно 1) освободить человека, который не виноват и 2) не допустить, чтобы такое случилось еще раз.
Каждый пациент уникален, поэтому медицину невозможно формализовать, загнать целиком и полностью в рамки правил. Зачастую отступление от правил может не погубить, а, наоборот, спасти пациента. И границу провести невозможно.
Если бы все лечилось по единым правилам, не нужны были бы врачи.
Конечно, врач должен придерживаться генеральной линии, но при этом каждый раз прикладывать ее к конкретному человеку. И тут — терра инкогнита. Каждый раз нужно делать выбор. А выбор — это риск. Но когда присуждают такие приговоры, врач не захочет рисковать. И не сделает рискованный выбор, который спас бы человеку жизнь.
Врач не должен думать об уголовном наказании. Административное — да. Но уголовное будет работать только против пациентов, и пациенты должны это понять».
Как это реализуется на практике, спросите вы? Да очень просто.
«Тяжелых пациентов никто не захочет брать, — высказывает свое личное мнение зам. главного врача Ильинской больницы Ярослав Ашихмин. — Пожалуйста, отнеситесь с пониманием к тому, что вас будут футболить из ЛПУ в ЛПУ, и вы не будете понимать, что происходит. Вам не скажут правды. А она такова, что риски утраты возможности вообще лечить выше моральных страданий в отношении того, что ты не помог вот этому конкретному пациенту, хотя мог.
Смиритесь с тем, что вам не будут выдавать — в том числе в нарушение 323 ФЗ — мед. документы и анализы, а выписки станут еще менее информативными. Также, даже если вы приедете в больницу в тяжелом состоянии и с болевым синдромом, возможно, вам не будет оказана должная помощь, пока вы не подпишете гору бумаг. Если совсем грубо, считайте, что у медсообщества началась паранойя. Любая неверно написанная закорючка может быть использована против врачей, и часто — злонамеренно».
Специализирующиеся на «медицинских» проблемах юристы говорят, что ст. 238 УК РФ применена к делу Мисюриной ошибочно. «Статья 238 характеризуется умышленной формой вины (по отношению к деяниям), — объясняет Полина Габай, специалист по медицинскому праву. — По отношению к последствиям (смерть или тяжкий вред) — неосторожной. Не представляю, как следствие и суд смогли доказать умысел, пусть даже в неправильных действиях врача (понимаю, что и это не так).
Что касается безопасности, то надо понимать, что не каждый неблагоприятный исход=небезопасная услуга, тогда всю медицину можно априори квалифицировать как небезопасные услуги».
■ ■ ■
Аватарки на своих страницах в соцсетях поменяли главные врачи московской онкологической больницы №62 Дмитрий Каннер, столичной ГКБ им. Юдина Денис Проценко, главный врач Первой градской Алексей Свет, главный внештатный кардиолог Москвы Елена Васильева, директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова и другие медработники.
Теперь у них у всех на аватарке — Елена Мисюрина.
«Произошедшее заставляет биться сердце, вызывает приступы то ли гнева, то ли негодования! — написал у себя на странице зав. кафедрой общей хирургии Медицинского университета им. Н.И.Пирогова, член-корреспондент РАН Александр Сажин. — Медицинская статистика такова, что осложнения и летальность заложены при выполнении любой медицинской процедуры, даже самой безобидной внутримышечной инъекции. Чтобы уменьшить количество ошибок, мы учимся всю жизнь, но они будут всегда. Врач всегда глубоко переживает такие события, они никогда не бывают преднамеренными. Иногда за это наказывают. Деньгами, взысканием, увольнением. Когда врач имеет опыт успешного лечения тысяч больных и за одну недоказанную неудачу ее сажают в колонию общего режима на два года, появляются вопросы. К следствию, к экспертизе, к суду. За что? Так нас можно всех пересажать как тупых баранов».
Клиника «Медси» также прокомментировала приговор Елене Мисюриной, комментарий есть в Интернете.
Суть его в том, что клинике ничего не известно про уголовное дело, возбужденное из-за умершего у них пациента. Но никогда не работавшую у них Мисюрину, которая наказана за его смерть, жалко: «Нам тяжело осознавать, что наша коллега будет подвергнута такому суровому наказанию. Это трагическое испытание для любого человека, которое кардинально меняет его судьбу... У нас нет ни возможности, ни права судить о виновности врача. При этом мы очень надеемся на пересмотр приговора следующей судебной инстанцией».
■ ■ ■
Прежде медиков практически не наказывали реальными сроками за врачебные ошибки. Условные наказания — да, бывали. Но чтобы на два года отправить врача на зону из-за того, что умер пациент? Таких случаев в медицинском сообществе не припомнят.
В этом смысле дело Елены Мисюриной — из ряда вон выходящее событие.
Есть одно объяснение — и оно лежит на поверхности.
Необычайная суровость вынесенного ей приговора, возможно, объясняется тем, что Следственный комитет готовится вносить в Уголовный кодекс новую статью — специально для врачей. Она будет предусматривать ответственность медработников за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи.
О том, что такая работа ведется, стало известно осенью 2017 года. 4 октября в Следственном комитете проходило совещание с участием главы ведомства Александра Бастрыкина, где этот вопрос обсуждался.
Силовики совместно со специалистами Минздрава даже планируют разрабатывать обучающие программы для следователей, чтобы они сами могли определять, почему лечение оказалось неудачным: из-за неверной диагностики, ошибочных методов или несвоевременного оказания медпомощи.
Вполне вероятно, Елена Мисюрина получила реальный срок именно в этой связи. «Врачебной» статьи в УК РФ еще нет, но всегда есть чиновники, которые чувствуют веяния и бегут впереди паровоза, демонстрируя служебное рвение.
Власть с их помощью проверяет, готово ли общество к столь жесткому нововведению. Согласятся с ним врачи или взбунтуются?
Если так, то для медицинского сообщества дело Мисюриной — проверка на прочность.
На данный момент оно выказывает готовность ее пройти и отстоять право врача добросовестно лечить пациентов. Не боясь при этом оказаться за решеткой из-за непредсказуемых последствий.
Комментарии (47)